密固达对骨质疏松患者中短期生存质量的影响摘要:背景 我国老年人居于世界首位,骨质疏松是老年人常见的疾病,骨质疏松症的发病率呈上升趋势,使用疗效确切、迅速起效的抗骨质疏松药物减轻疼痛,恢复生活自理能力,提高生活质量尤为必要。方法 回顾分析2010年5月~2012年5月骨质疏松患者52例,随机分为密固达组和福善美组各26例,密固达组每年静脉滴注密固达注射液(诺华公司)5mg;福善美组口服福善美,1片/次,每周1次,分析治疗前、治疗后1周、2周、1月、6月、1年VAS疼痛指数和诺丁汉健康量表变化。结果 52例患者治疗后VAS疼痛指数均有改善,半年治疗后,VAS改善比较明显,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01),密固达组的VAS评分改善更为迅速,治疗后1周内VAS指数已有明显的下降(P<0.05)。在诺丁汉健康量表分析方面,52例患者经治疗后指数均有不同程度的下降,尤其是在躯体活动、精力、疼痛这3个条目方面(P<0.01),而密固达组下降更为迅速,治疗后1周已有显著性差异(P<0.05);密固达组在治疗后1年社会联系条目指数较治疗前也有明显下降(P<0.05);两组在睡眠与情感反应条目治疗前后未见明显变化(P>0.05);密固达组治疗1年后,躯体活动、精力、疼痛条目得分较福善美组低,比较有显著差异,具有统计学意义 (P<0.05)。结论 静脉滴注唑来膦酸盐较口服阿仑膦酸盐有更好的止痛效果,其起效更为迅速,使患者更快的恢复自理,减少了卧床时间,从而减少了因疼痛长期卧床引起废用性骨质疏松的恶性循环。同时,密固达每年仅需要一次静脉滴注,大大提高了用药的依从性,受到患者及其家属的青睐,是一种高效的人性化的抗骨质疏松药物。关键词 骨质疏松;密固达;疼痛;生存质量 我国老年人居于世界首位,骨质疏松是老年人常见的疾病之一,据统计,我国现有骨质疏松症患者9000万,占总人口的7.1%。随着社会老龄化的进程,骨质疏松症的发病率呈上升趋势。密固达作为一种新型的抗骨质疏松的第三代含氮双膦酸盐,临床研究发现其具有确切的提高骨密度的疗效,我科临床上应用密固达治疗骨质疏松症并随访1年,发现密固达不仅能显著提高骨质疏松患者的骨密度,还能对骨质疏松引起的骨痛起到迅速止痛,提高生存质量的作用,现将报道如下:一、 材料和方法1.1 一般资料回顾分析2010年5月~2012年5月在广东省中医院大学城分院骨科因“骨质疏松症”为第一诊断住院患者52例,其中男性10例,女性42例;年龄介乎63~86岁,平均75.79±5.56岁。将其随机分为治疗组和对照组,每组26例,所有患者均有明显的骨质疏松骨痛伴日常生活功能受限主诉, 经骨密度测量( SPA、QCT或DEXA) ,骨密度低于同性别骨量峰值2个标准差以上,且3个月内未使用影响骨代谢的药物,排除新鲜骨折、高血钙、内生肌酐清除率<35ml/min患者。两组治疗前在年龄、骨密度、VAS疼痛指数、诺丁汉健康量表评分比较方面,差异无统计学意义P> 0.05,具有可比性。1.2 治疗方法治疗组:静脉滴注密固达注射液(诺华公司)5mg,每年一次。使用前对患者进行补水(0.9%N.S 500ml ivd),静脉注射过程中维持恒定滴数,静滴维持>30min。对照组:口服福善美(辉瑞公司),1片/次,每周1次,每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时,用白水送服,服药后至少30分钟之内避免躺卧。1.3 观察指标治疗前、治疗后1周、2周、1月、6月、1年评估VAS疼痛指数和诺丁汉健康量表。1.3.1 骨痛症状改善情况骨痛症状评分标准:以VAS疼痛评分标准(0分-10分)进行评定,0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;4分-6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7分-10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。治疗后评分减少4分以上为显效,减少2分~3分为有效,评分减少少于2分甚至增加为无效,总有效率=显效+有效/总例数×100%。1.3.2 生存质量改善情况诺丁汉健康量表:以诺丁汉健康量表第1部分进行评定患者治疗前后生活质量变化,包 括38个条目,分为6个维度,即躯体活动、精力、疼痛、睡眠、社会联系与情感反应,将每1个维度进行独立分析统计。1.4 统计学方法计量资料采用x±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用Ridit分析方法。P<0.05为两组相比有差异,具有统计学意义, P<0.01为两组相比有显著性差异。2 结果2.1 治疗前后VAS疼痛指数的变化比较52例患者治疗后VAS疼痛指数均有改善,尤其是在经历了半年的药物治疗后,VAS改善比较明显,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01),密固达组的VAS评分改善更为迅速,治疗后1周内VAS指数已有明显的下降(P<0.05)。见表1、2,图1。表1 密固达治疗前后VAS疼痛指数变化治疗前1周2周1月6月1年VAS8.38±1.027.88±1.18*6.85±1.01△5.96±1.18△5.15±1.29△4.42±1.27△显效(n)-0041016有效(n)-713191510有效率-26.92%50%88.46%96.15%100%*较治疗前P<0.05,△较治疗前P<0.01表2 福善美治疗前后VAS疼痛指数变化治疗前1周2周1月6月1年VAS8.28±1.068.08±1.128.16±1.037.56±1.36*5.12±1.17△4.62±1.30△显效(n)-001814有效(n)-0261510有效率-0%7.69%26.92%88.46%92.31%*较治疗前P<0.05,△较治疗前P<0.01图1 密固达与福善美治疗骨质疏松的疼痛影响2.2 治疗前后生存质量变化比较52例患者治疗后诺丁汉健康指数均有不同程度的下降,尤其是在躯体活动、精力、疼痛这3个条目方面,指数有非常明显的下降(P<0.01),而密固达组下降更为迅速,在治疗后1周与治疗前比较有显著性差异(P<0.05);密固达组在治疗后1年社会联系条目指数较治疗前也有明显下降(P<0.05);而睡眠与情感反应条目治疗前后未见明显变化(P>0.05);密固达组治疗1年后,躯体活动、精力、疼痛条目得分较福善美组低,比较有显著差异,具有统计学意义 (P<0.05)。见表3。表3 治疗前后NHP指数变化条目NHP指数变化密固达组福善美组躯体活动Ow60.65±4.4560.88±4.181w56.88±6.72*60.16±3.61a2w47.81±3.62△58.56±4.74b1m43.77±3.69△58.24±6.97*b6m30.62±2.47△50.60±4.35△b1y29.92±3.45△48.60±3.18△b精力Ow91.77±3.1990.76±4.041w90.69±3.1089.28±2.912w89.23±3.93*89.32±3.401m81.04±2.84△87.96±3.69*b6m80.42±2.83△87.88±4.30*b1y79.42±3.59△79.20±3.97△疼痛Ow64.81±3.9463.72±3.221w62.00±4.99*64.81±3.23a2w54.85±4.03△63.04±5.47b1m51.19±2.97△59.60±7.12*b6m48.58±3.44△52.76±3.96△b1y45.35±4.21△52.28±8.07△b睡眠Ow62.31±3.2662.16±3.601w62.65±5.6162.08±3.322w60.85±2.8062.48±2.85a1m61.42±6.0061.60±5.616m60.31±7.8561.44±6.281y60.77±7.2261.80±6.40社会联系Ow53.62±5.3553.64±5.161w54.15±3.5253.88±4.132w51.58±2.9351.76±3.061m51.19±5.5852.12±4.676m51.19±5.8952.08±5.671y50.31±5.15*52.80±4.46情感反应Ow52.81±7.5952.84±8.061w52.65±9.1150.84±6.612w48.23±7.8750.80±8.941m48.27±8.8850.52±7.806m51.35±8.2748.92±7.831y48.92±7.1949.40±7.30*与治疗前比较P<0.05,△与治疗前比较P<0.01,a与同期密固达组比较,P<0.05,b与同期密固达组比较,P<0.013 讨论骨质疏松症[1]是一种以骨量低下,骨微结构破坏,骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症为全球性健康问题之一,其严重性仅次于心脑血管疾病,其发病率在我国老年人群中已有日渐攀升之势[2]。据国内流行病学调查报告,骨质疏松症发病率在50~60岁为20%左右,60~70岁发病率约为60%,70~80岁发病率高达100%[3]。OP 轻度患者轻则表现为腰背痛,中度以上患者可导致驼背、骨折、身高短缩、脊柱后凸、肺功能受损等严重损害,给家庭和社会造成沉重负担。密固达为唑来膦酸盐的注射剂,药效学特征唑来膦酸属于含氮双膦酸化合物,双膦酸化合物对矿化骨具有高度亲和力,可以选择性的作用于骨骼。唑来膦酸的主要分子靶点是破骨细胞中反式异戊二烯延长酶,通过对破骨细胞的抑制,从而抑制骨吸收。唑来膦酸静脉注射后可以迅速分布于骨骼当中,并像其他双膦酸化合物一样,优先聚集于高骨转化部位,其活性成份非常缓慢地从骨骼组织释放入全身循环系统中,并经肾脏消除。近年来,临床应用密固达治疗骨质疏松越来越普遍,临床疗效也相当肯定,赵海燕[4]等人应用密固达治疗糖皮质激素性骨质疏松症,发现每年1次静脉滴注唑来磷酸钠5mg ,12个月后患者腰椎、双髋骨密度均有不同程度的增加, 其中以小梁骨为主的腰椎增加最为明显。Rakel[5]等人研究表明,密固达能迅速降低骨重建标志物、提高骨密度,降低绝经后骨质疏松性骨折和轻微暴力所致髋部骨折的风险;此外,法国国家卫生管理局在2012年更新了关于药物治疗骨质疏松症的指南,指南中指出,发生髋部骨折之后应首选唑来膦酸盐治疗骨质疏松[6]。福善美主要成份为阿仑膦酸钠,为第2代双膦酸药物,多项临床和基础研究也肯定了其抗骨质疏松的疗效[7-9],但是鉴于减少其对胃肠道的不良反应,需尽快将药物送至胃部,降低对食道的刺激,要在清晨用一满杯白水送服,并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前,且避免躺卧,故有相当一部分卧床患者无法通过口服双膦酸盐药物达到较好的抗骨质疏松作用。而第3代的唑来膦酸盐可以静脉滴注就可以很好了解决了这一部分患者的难题。本研究发现,静脉滴注唑来膦酸盐较口服阿仑膦酸钠有更好的止痛效果,其起效更为迅速,2周内逾8成骨质疏松患者的骨痛症状得到明显缓解,生活基本能恢复自理,甚至进行日常正常生活,随着全身各部位运动量的增多,有利于骨量的恢复,同时也减少了卧床时间,减少了因疼痛长期卧床引起废用性骨质疏松的恶性循环。患者疼痛减轻甚至消失,使得回归社会,大大地提高了患者的生活质量,加强了社会联系,减轻了“自己是家庭的包袱、累赘”等等的负面思想。在临床观察研究中发现,老龄患者常常合并2种或2种以上的内科疾病,需要长期口服药物进行治疗,而骨质疏松往往没有得到充分的重视,相关的药物忘记按时服用是常有的事情,密固达有效成分缓慢释放,以致仅需要每年一次的静脉滴注,使得依从性大大的得到提高,是其他抗骨质疏松药物所不能比拟,受到患者及其家属的青睐,是一种高效的人性化的抗骨质疏松药物。
膝关节骨性关节炎是一种慢性病,早期可能无症状,以后逐渐出现疼痛、僵硬,疼痛常伴随着日常生活中的姿势发生改变,如下蹲时、转身时、久坐后站起时、上下楼梯时疼痛较为明显,其它时候疼痛不明显。静止后关节僵硬酸痛,活动片刻后,僵硬和疼痛减轻,但活动剧烈时又感到腿部不适,并有弹响和粗糙的摩擦感、摩擦音。膝关节骨性关节炎是中老年人最常见的一种关节疾病,也是引起中老年人残疾最主要的原因,严重影响着老年人的生活质量。所以,如何早期积极预防显得十分重要。 1、 要注意自己居住环境,避免房间过于阴暗潮湿,不要把床摆在门窗通风处。在秋冬季节中老人应注意脖子、脚踝、膝盖的保暖,随着气温的变化要及时添加衣服避免着凉。2、 尽量避免身体肥胖,防止加重膝关节的负担,一旦身体超重,就要积极减肥,控制体重。 避免长时间下蹲,因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3~6倍,工作时下蹲(如汽车修理工、翻砂工)最好改为低坐位(坐小板凳),最好不要进行爬楼梯、登山这样的活动,容易造成关节损伤。3、 走远路时不要穿高跟鞋,要穿厚底而有弹性的软底鞋,以减少膝关节所受的冲击力,避免膝关节发生磨损。 4、参加体育锻炼时要做好准备活动,轻缓地舒展膝关节,让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时,不要猛然把腿抬得过高,防止过度牵拉膝关节。练太极拳时,下蹲的位置不要太低,也不要连续打好几套,以防膝关节负担过重发生损伤。 5、有膝关节骨性关节炎的人,既要避免膝关节过度疲劳,又要进行适当的功能锻炼,以增加膝关节的稳定性,防止腿部的肌肉萎缩,这不仅能缓解关节疼痛,还能防止病情进展,不要认为只有休息不活动,才能保护好患病的膝关节。据研究,有膝关节炎的人,游泳和散步是最好的运动,既不增加膝关节的负重能力,又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。
1、锻炼方法(1)散步:强度:每次2~3圈(每圈400 m),80—90步/min 。技术要求:抬头、挺胸、直腰、四肢摆动自如,两臂刚力向前摆动 ,注意力主要放在呼吸系统、胸廓及肩带的活动上。(2)跑步:强度:每次2~3圈(运动强度参考“心率=l70一年龄岁数”)。技术要求:上体稍前倾,头部自然。躯干收腹拔背,两臂自然协调摆动,两腿用力蹬摆,注意力主要放在腿的蹬地及腰椎受力的感受上。(3)健身操:颈椎运动方法:与项争力、颈项争力、前伸探海、回头望月等;上肢运动方法:左右开弓、双手举鼎、弯肱拨刀、俯卧撑等;腰背运动方法:按腰转腰、插掌攀足、拧腰转体、仰卧两头起、伸背架桥等;腿部运动方法: 膝、转膝、摆踢、举腿、换步、半登跳等。强度:运动的时间每次为l5—20 min 技术要求:动作方向准确,幅度到位,所活动的肌肉明确,注意力放在被锻炼的部位。(4)太极拳:24式简化太极拳和太极推手训练,到后期主要为太极推手训练。强度:每次训练时间为l5~20 min。技术要求:主要控制重心的运动性平衡,动作以腰为轴、腰为主宰,训练时以意念引导气血运行周身。重点放在腰部,尤其为太极推手训练要重视腰椎的感受。以下运动频率:每周参加运动锻炼的次数为3—5次,不少于3次2、锻炼原则(1)防治骨质疏松的运动以中老年人为主,运动前须进行常规身体检查和运动功能试验,以确保安全(2j运动中应避免过多的爆发性、力量性练习和屏气动作,运动强度应从小逐渐加太,防发生运动损伤。(3)尽可能于室外运动。(4)运动期间,要加强饮食营养,尤其注意动物性食物中钙的补充必要时应在医生的指导下适量补充药物。(5)要想维持较高的骨量或延缓骨量的丢失不论是年轻人还是中老年人,都必须持之以恒坚持锻炼,提高锻炼兴趣,养成锻炼习惯。(6)定期检查身体,根据榆查结果和运动感觉随时进行整,以保证可靠的运动效果。
1、羊骨汤原料:新鲜羊骨500g,羊肾1对。制法:将新鲜羊骨洗净砸碎,与剖开洗净的羊肾同入锅中,加水适量,以大火烧开,撇去浮沫,加料酒、葱段、姜片、精盐,转小火煨炖l-2小时。待汤汁浓调时加味精,五香粉适量,即可出锅。吃法:佐餐当汤,随量饮汤吃羊肾。功效:温补肾阳,强筋健骨,补充钙质。2、芝麻核桃仁粉原料:黑芝麻250g,核桃仁250g,白砂糖50g。制法:将黑芝麻拣去杂质,晒干,炒熟,与核桃仁同研为细末,加入白糖,拌匀后瓶装备用。吃法:每日2次,每次25g,温开水调服。功效:滋补,肾阴,抗骨质疏松。3、黄芪虾皮汤原料:黄芪20g,虾皮50g。制法:先将黄芪切片,入锅,加水适量,煎煮4O分钟,去渣,取汁,兑入洗净的虾皮,加水及葱、姜、精盐等调味品,煨炖20分钟,即成。吃法:佐餐当汤服食。功效:补益脾肾,补充钙质,抗骨质疏松。4、芝麻核桃仁粉:原料:黑芝麻、核桃仁各250g,白砂糖50g制法:先将黑芝麻拣去杂质,晒干,炒熟,核桃仁炒熟,同研为末,加入白糖,拌匀后装瓶备用。吃法:每日l-2次,每次25g,温开水冲服。5、猪脊骨羹:原料:猪脊骨1具,枸杞子6g,甘草lOg制法:猪脊骨洗净剁碎;2味中药以纱布包扎,与猪脊骨一同放人锅中,加水适量,小火炖煮4小时即可。吃法;分顿食用,食用量适中,以喝汤为主,并可吃肉及杞枸子。适用于糖尿病性骨质疏松症患者。6、仙茅炖肉原料:仙茅、金樱子各15g,肉适量(不宜用牛肉)。制法:将2药洗净捣碎布包,与肉同炖1~2小时。吃法:喝汤,每日1-2次。适用于肾阳虚衰型骨质疏松症患者。7、猪肉枸杞汤原料:枸杞子15g,猪肉适量制法:分别洗净,猪肉切片,加水共煮吃法:汤食用。适用于肝肾阴虚型骨质疏松症患者。8、肉末口蘑炒豆腐原料: 肉末100克, 口蘑100克,豆腐250克,葱、姜、料酒、酱油、食用油、盐适量 制法:将口蘑用温水洗净, 切成小片,留汤备用。将豆腐切成一寸见方的方块,放入热油锅中煎至两面微黄捞出备用。向热油锅中放入葱、姜丝和肉未,煸透后加入口蘑和煎好的豆腐,加入料酒、口蘑汤、食盐、酱油炒匀即成。吃法:佐餐食。功效:补益气血,补充钙质,适用于老年骨质疏松。
股骨头坏死是临床较为常见的髋关节疾病,但治疗尚无非常有效的办法,特别是股骨头坏死早期无明显症状,一早发现多属于中后期,如何早期发现本病有利于提高本病治愈率。 股骨头坏死症,最早出现的症状是髋关节酸、困,有时呈间断性疼痛。这是本病的主要症状,股骨头坏死症作为一种独立的疾病,有它自己的特殊性。如有以下情况应高度重视,从几个方面进行自我检查,判断自己是否患有股骨头坏死症: (1)髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。 (2)髋关节僵硬、无力、活动受限,抬腿不灵活,早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。 (3)跛行:即走起路来患肢不敢用力负重,象踮脚样走路。 (4)骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后,又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后加重, 有时为休息痛,疼痛多为针刺样或酸痛,并出现上述反应。 (5)长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛,多为隐痛、钝痛,常位于腹股沟,活动时 明显,休息后减轻。 (6)寒湿:天气寒冷时,髋关节酸困、疼痛加重,功能受限。 出现了上述情况者,就有可能患有股骨头坏死症,需到医院确诊。
【摘要】 目的 观察经皮后凸椎体成形术(PKP)对骨质疏松性椎体压缩骨折的椎体高度恢复及疼痛缓解的影响。 方法 对2006. 12~2008年5月对46例新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折患者,采用经皮后凸椎体成形术,通过测量治疗前后的椎体高度、脊柱后凸角及观察治疗前后的疼痛指数、功能障碍指数及并发症等情况。结果 46例患者全部获得随访,患椎56个均成功完成手术,每个椎体手术时间平均63.6min,术中患者无下肢或躯干麻木感,椎体骨水泥注射量为1.00~6.00ml,平均2.85ml,骨水泥分布良好;治疗前后VAS评分、功能障碍指数评分、椎体高度及后凸角均有显著性差异(P<0.05);术后并发症发生率为4.35%。结论 经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折操作简单方便,可以快速、明显缓解疼痛,明显改善患者生存质量,避免了长期卧床的并发症。 【关键词】 骨质疏松; 椎体压缩骨折; 椎体成形术老年性骨质疏松症患者随着我国步入老龄化社会而逐年递增,脊柱压缩性骨折是该病最严重的并发症之一,对老年人的危害亦最大。由于骨折导致的腰背部慢性疼痛、进行性的脊柱塌陷、后凸畸形及致残率,严重影响患者的生存质量、身体活动、心理健康和寿命。传统的保守治疗方法包括卧硬板床、手法复位、牵引治疗、腰部垫枕,配合功能锻炼等,虽然经济及简单,但不能迅速的缓解疼痛,而且要求患者长期卧床,易于出现心肺、泌尿系等脏器的并发症及进一步加重骨质的疏松,形成恶性循环。近年来,经皮椎体后凸成形术 (PKP) 具有对机体损伤小、迅速缓解疼痛,减少并发症的发生,提高患者的生存质量的优点,为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗开辟了一条新的途径。本院从 2006年 12月起开展了此项手术治疗46例患者,均取得满意效果,现将结果分析报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 老年骨质疏松椎体骨折患者共46例。男 19例,女27例,年龄在59岁~89岁,平均年龄75.1岁。发生部位 :T11 6个 、T 1217个、L1 18个、T2 9个、T3 4个、T4 2个。致伤原因均为跌倒,伤后即感腰背疼痛不适,行走困难就诊。所有病例术前均行 X线片,CT及MRI检查,确认伤椎后壁无损伤,脊髓无压迫,均为单纯压缩性骨折。患者均无明显手术禁忌证。1.2 手术方法 穿刺器械采用 PVP专用针,骨水泥注射器(山东龙冠公司产品),监视器械采用 C型臂 X线机,骨水泥采用低黏稠度注射用骨水泥 (聚甲基丙烯酸甲酯,PMMA)。患者俯卧位,腹部悬空垫腰桥,常规消毒铺巾,局部麻醉,予以心电血压监护,C臂X线机透视。将穿刺针置于椎弓根影的外上缘,当针尖进入椎弓根后,拔出针芯,沿穿刺针管插入导针,正侧位透视确认导针的位置满意后(距离椎体前缘3mm),取出针管,将扩张器许少健副主任医师 地址:广州市大德路111号广东省中医院院骨病骨肿瘤科,510120,电话:13808843109 及工作套管一起沿导针旋入,保证把工作套管稳当的固定在椎弓根内,拔出扩张管,开路钻开路,建立手术通道。确定椎体通道的长度满足膨胀器膨胀后的长度要求,将扩张器置入椎体通道内,使扩张器完全膨胀,同时观察患者的下肢感觉和运动功能变化,X线正位提示穿刺针超过椎体中线采用单侧椎弓根穿刺,若未超过中线则采用双侧椎弓根穿刺。根据骨水泥使用说明调配骨水泥,在浆糊期开始注射,注射量则因不同的部位、病变范围而异,在 C型臂 X线监视下,注射直至感到阻力增大或灌注剂已达椎体边缘为止,一旦发现骨水泥向硬膜外或椎间孔渗漏则立即结束。注射 PMMA时应作心电监护以观察血压、心电图等生命指征,观察患者的下肢感觉和运动功能变化。术后观察患者的血压、脉搏等生命体征。术后平卧48 h后可以下床活动。术后X线复查了解 PMMA在椎体内的分布,必要时复查CT。1.3评价方法及指标1.3.1 疼痛视觉评估表(Visual Analog Scale,VAS)评估患者治疗前,治疗后第1、3、5、7天,第2、3、4周及第2个月时的疼痛程度。1.3.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry功能障碍指数问卷表)评估患者治疗前及治疗后第1天、2周、1月、2月的生活质量情况。1.3.2 治疗前后椎体高度及后凸角的变化评价患者治疗后椎体高度的恢复及后凸畸形的改善情况。1.4 统计学方法 各组的计量资料比较用χ检验或t检验,计数资料用秩和检验,术前术后对比用配对t检验,采用SPSS13.0统计软件进行分析,P﹤0.05认为有统计学意义.2 结果本组46例患者56个椎体均成功完成手术,手术时间平均63.6min,术中患者无下肢或躯干麻木感,椎体骨水泥注射量为1.0~6.0ml,平均2.85ml,骨水泥分布良好(见图1-2);术后椎体高度及后凸角有显著性差异(P<0.01)(见表1),压缩椎体前、中、后缘的恢复率比较,前、中缘的恢复率有显著性差异(P<0.05),后缘无明显统计学意义(P>0.05);术后1天内全部病例均有腰背部疼痛的缓解,其中39例疼痛明显减轻或基本消失,5例有中等程度减轻,2例疼痛轻度缓解,疼痛未缓解0例, 46例患者术前VAS平均为9.1分、术后2周平均为3.3分,两者比较有显著性差异(P<0.01)(见表2),总有效率及优良率均达100%;治疗前与治疗后2周的生存质量有显著的差别,Oswestry功能障碍指数有显著性差异(P<0.01)(见表2);术后并发症情况,术后2例出现骨水泥渗漏至椎旁,均未引起临床症状,并发症发生率为4.35%。 表1 PKP治疗前后椎体恢复情况比较治疗前 治疗后后凸角 15.16±6.01 10.25±4.84Δ椎体前缘高度(%) 74.02±13.56 83.13±9.52Δ椎体中缘高度(%) 78.65±13.20 85.56±9.53Δ椎体后缘高度(%) 94.54±15.79 96.36±14.28ΔΔ注:Δ与治疗前比较P<0.05,ΔΔP>0.05表2 PKP治疗前后功能、疼痛情况比较治疗前 治疗后VAS评分 9.12±0.55 3.30±0.83Δ功能障碍评分 90.60±3.96 35.73±15.11Δ注:Δ与治疗前比较P<0.01 3.讨论3.1骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗方法骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的治疗,大体可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗多通过患者功能锻炼腰部垫枕复位或手法整复,再卧床休息或用外支具保护。功能锻炼腰部垫枕复位法因卧床时间长,各种并发症发生的机会较多,多数病人难于接受;传统的手法整复方法多因不能耐受和坚持操作时的体位,复位时疼痛加重,且力线单一,不能根据不同的患者,不同的骨折类型调整控制,导致复位不理想或失败。开放板切除减压术和应用内植物等骨科手术对于年老体弱以及骨质疏松严重的患者手术创伤大,风险高,疗效差,在胸腰椎压缩性骨折中的应用也受到很多限制。1984年法国学者 Galibert和 Dermand首次应用经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗颈 2椎体血管瘤,此后有学者用此方法治疗骨质疏松椎体压缩骨折,取得操作简单、疼痛缓解确切及早期活动的疗效,椎体成形术逐渐发展成为治疗胸腰椎体压缩性骨折的有效方法之一。3.2 经皮椎体后凸成形术(PKP)的优点 椎体成形术(PVP)是在高压下将流动的骨水泥注入到椎体,其技术的优点在于经济、简单、止痛效果确切,90%以上的患者能够通过手术缓解疼痛。但本法不能恢复椎体的高度及矫正脊柱后凸畸形,而且有较高的骨水泥渗漏率,易造成脊髓神经受压,严重时肺栓塞、脑栓塞而危及生命,使应用受到一定的限制[1]。1998年.美国Kyphon公司在椎体成形术的基础上研制出一种可膨胀的球囊,先经皮经椎弓根将球囊置人椎体,将球囊加压膨胀使椎体复位,退出球囊后在椎体内留下一空腔,再低压下将骨水泥填充到空腔内。PKP通过液态加压膨胀,在球囊周围形成相对致密的松质骨壳,对预防骨水泥渗漏起重要作用[2],总体的骨水泥渗漏仅8.4%,渗漏较局限,无明显临床症状,其安全性较高。作者采用本技术治疗老年骨质疏松脊柱骨折46例,术后疼痛缓解率l00%,术后椎体高度基本恢复及后凸角明显纠正,与术前相比有显著性差异(P<0.01),手术后2周的生存质量及Oswestry功能障碍指数明显改善,与术前比较有显著性差异(P<0.01),且无骨水泥渗漏等并发症,临床效果非常满意。3.3 经皮椎体后凸成形术(PKP)的技术要求3.3.1 经皮椎弓根穿刺技术 经皮穿刺技术是椎体后凸成形术的关键。经皮椎弓根穿刺要求在正位及侧位 X线透视监视下穿刺针从椎弓根的外上缘穿至内下缘。在穿刺过程中要及时调整穿刺针的内倾角和矢状角,以保证穿刺方向的正确与安全性。如侧位穿刺针到达椎弓根的一半,正位超过椎弓根眼的一半而到椎弓根眼的内下缘,说明内倾角过大,有穿人椎管的危险;如穿刺针未到达椎弓根的一半,说明的内倾角过小,有穿出椎体侧壁的可能。我们在穿刺过程中多采取皮肤进针点距椎弓根眼外上缘旁开5-8mm;调整穿刺针角度采用直接改变的方法;在插入导针或工作套管时透视下确定插入的深度以免刺破椎体前缘皮质损伤椎体前大血管及内脏等方法,以防止上述情况的发生。3.3.2 单侧注射还是双侧注射 在胸腰椎,由于经椎弓根注入途径可以明显减少针道外漏的危险。但它的缺点在于为了达到对称分布.常需要双侧注射,由于第一次注入的水泥会影响对第二次注射的观察,因此这可能带来其他一些问题,如:外漏机率增加等。有研究[3]认为通过恰当的操作使针尖达到合适合置,单侧注射同样可以获得满意的双侧分布,而且临床应用发现两者的止痛效果没有统计学差别。而生物力学研究则认为单侧注射在刚度恢复上与双侧注射近似,而强度恢复虽然小于双侧,但仍然高于正常椎体的水平,从而认为两者在恢复椎体的机械性能方面效果近似[4]。当正位透视穿刺针通过椎体中线者,我们采用单侧穿刺方法,而穿刺点未通过椎体中线者则采用双侧注射的方法,临床上均获得满意的效果。3.4 骨水泥灌注技术 骨水泥外漏是椎体成形术最常见的并发症,通过球囊技术有效降低了骨水泥渗漏率,文献报道[5]仅占并发症的8.6%。骨水泥注入过多易导致并发症,有研究指出椎体填充的百分比与止痛效果之间没有对应关系,而生物力学研究也指出仅需少量水泥注入即可使椎体的刚度和强度恢复到正常水平[6],通常骨水泥量一般比造影剂的量多l~2 m1即可。术后通过有效的骨水泥灌注技术也能有效降低渗漏率,预防措施:①球囊放在椎体的前半部扩张,因椎体后半部有很多静脉交汇,且直接与硬膜外静脉丛相通;②骨水泥填充器经工作通道进入椎体空腔的前部,用逐步后退的方式向空腔内注入骨水泥,同时持续地侧位X线透视,监视骨水泥是否渗漏,如有渗漏,立即停止填充骨水泥;③推注时要求缓慢,适当增加骨水泥的粘稠度,一般为牙膏状推注时不易出现渗漏;④水泥开始硬化后,旋转工作管道后再退出,才能使骨水泥不带人软组织内。参考文献l Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertehroplasty for th e treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures Spine,2001,26:l5l l 2 郑召民,李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术— 问题与对策. 中华医学杂志,2006,(27):1878-1880.3 Belkoff SM,Mathis JM ,Fenton DC,et a1.Anex vivobiomeehanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture Spine.2001,26:15l4 Tohmeh AG,Mathis JM ,Fenton LE.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24:17725 孙 刚,王晨光.脊柱非血管介入治疗学.山东山东科学技术出版社,2002:157—158.6 Belkoff,Mathis JM,Jasper LE.The biomechanics of vertebroplasty:the effect of cement volume on mechanical behavior.Spine,2001,26:1537
黄永明 许少健 徐逸生 刘金文 石宇雄 张葆青 (广东省中医院骨病骨肿瘤科,广州 510120)摘要 目的:探讨长柄双极人工股骨头置换治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法:用回顾分析的方法,评价从 2006 年 7 月~2008 年7月在我科因粗隆间粉碎性骨折住院治疗而行长柄双极人工股骨头置换74例患者,手术时间、出血量,术前、术后1周、1月、3月、6月Harris评分以及并发症发生情况。 结果: 长柄双极人工股骨头置换术手术时间短,出血量少,术后1月内能即能获得满意的髋部活动,并发症发生率低。结论:对于年龄65岁以上,不稳定、 粉碎性股骨粗隆间骨折患者采用长柄双极人工股骨头置换治疗能获得良好的短期疗效。关键词 老年 股骨粗隆间骨折 置换术 内固定Analysis of Clinical Study on the Treatment of 74 Old Patients’ Comminute Intertrochanteric Fracture with Long - stem Bipolar - femur Prosthetic ReplacementXu Shaojian Huang Yongming, Xu Yisheng,Liu Jingwen, Shi Yuxiong ,Zhang Baoqing, (Osteopathy bone tumor Department of Guangdong Provincial Hospital of TCM ,Guangzhou 510120).Abstract Objective : To evaluate the clinical results of long - stem bipolar - femur prosthetic replacement for the treatment of old patients who sufferd from comminute intertrochanteric fracture. Methods : To Retrospect analysis of the long - stem bipolar -femur prosthetic replacement in fields of operation time,volumn of bleeding and Harris score in 1 week,1 month,3 months and 6 months after operation from 74 cases of old patients who sufferd from comminute intertrochanteric fracture during 7,2006 to 7 ,2008. Results : The operation time is short and volumn of bleeding is few in the long - stem bipolar - femur prosthetic replacement,patients could get good clinical result less than 1 month after operation. Conclusion :It can get good short term clinical result by applying long - stem bipolar - femur prosthetic replacement to treat old ( > 65 years old) patients who sufferd from comminute intertrochanteric fracture.Key Words elder intertrochanteric fracture Arthroplasty Internal fixation背景:过去认为AO 130度角钢板适合治疗成人的各种类型的粗隆间骨折,对高龄或仍处于代偿期的心脑肺疾病不能长期卧床患者尤为适用,甚至比Richard钉治疗粗隆间骨折更有优势[1],但随着DHS、PFN、PFNA和人工关节置换术等多种内固定方法的出现,治疗粗隆间骨折,尤其是有骨质疏松、并粗隆间粉碎性骨折的老龄患者就有了更多更好的选择,纵使国外早在20 世纪 70 年代就已开始应用人工股骨头置换技术治疗老年人不稳定的股骨粗隆间骨折,并取得较满意的疗效[2],但在我国至今尚未得到广泛的认同,争议甚多。笔者在2006年7月至2008年7月期间,以长柄双极人工股骨头置换术治疗74例老年Evans III、IV、V型粗隆间骨折患者,在早期下地负重、迅速恢复髋关节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面,均取得了良好效果。疗效满意,报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料选取2006年7月-2008年7月在广东省中医院骨三关节专科住院的高龄患者,年龄大于65 岁以上, 股骨近端Singh 指数[3]分级≤3,粗隆间骨折为Evans III型以上患者共74例,平均年龄71±4.37岁,男29例,女45例,右侧30例, 左侧44 例,病史3.32±1.20天,63.55%以上合并有不同程度的一种或多种基础疾病, 其中高血压病33例 , 糖尿病16例,陈旧脑血管意外19例,入院后手术干预时间:5±3.69天,患者粗隆间骨折情况见表1。表1 患者粗隆间骨折情况(例)骨折类型(Evans分型)例数合并陈旧脑血管意外合并心肺疾病*合并糖尿病合并内科疾病率IIIA2575568.00%IIIB3497767.65%IV1122363.55%V512180.00%*心肺疾病包括:高血压病,冠心病、肺不张、肺气肿、肺功能轻、中度异常1.2 手术方法 本组所用的假体均为Depuy公司的骨水泥型长柄双极股骨头假体,手术均采用连续硬膜外麻醉,采用髋后外侧Moore入路,侧卧位,患侧向上,沿臀大肌方向,分开臀中肌及阔筋膜张肌,将患肢逐渐内收、内旋,显露股骨大、小转子及髋关节囊 , 将关节囊作T形切开 , 这时可清楚显露股骨颈及股骨头。保留股骨距1cm截骨,截骨后将股骨头取出。保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块,尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维,以便将大粗隆解剖复位,在内旋股骨时,可用骨钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转,而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维,使其分开。扩髓时采用较小的扩钻,避免使用暴力,尽可能不损伤骨皮质,去除干净髓腔内物,并将最后扩髓尺寸的髓腔锉插人骨髓腔,并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆部前后部骨折块,在骨块上钻孔,穿阿斯莱线反复捆扎拉紧固定 , 然后移去髓腔锉,按标准骨水泥型假体置换植入假体,本组全部使用骨水泥型双极头加长柄假体。待骨水泥硬化后,测试关节活动度及稳定情况,满意后,则缝合切口,放置引流球持续负压吸引。1.3 术后处理 去枕平卧、禁饮食6h,低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度、血压监测6h,q2h记录,基础疾病较多,体质较差的患者给予中心静脉压监测,患肢以软枕抬高,置于外展中立位,根据术中出血情况决定是否马上急复血常规、急诊生化,术后第二天早晨常规急复血常规、急诊生化,根据情况给予输血、补液支持等处理,预防性抗生素3天及低分子肝素钙抗凝预防深静脉栓塞治疗 1 周。所有患者术后第二天开始患肢CPM锻炼。术后3天开始床边做起,第4天开始扶助行器半负重行走。1.4 疗效评定 手术前、术后1周、1月、3月、半年时为时间点,记录功能恢复、并发症情况、死亡率、Harris[4]分数及 X线检查结果。在入院期间及每次随访时分别摄患髋标准正、侧位 X 线片。股骨假体柄稳定性评估用 Ength 标准[5]。任何出现进行性下沉>3mm;假体柄位置改变、连续性透亮线宽度>2mm或股骨髓腔变宽均被视为不稳定。髋关节功能用Harris[4]评分系统进行评定。Harris评分总分为100 分, 优: >90 分, 较好::80-89分, 良: 70-79分, 差:
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 今年六月份因走路多了左腿疼的厉害,先后在沧州中西医院和积水潭医院查出是先天性髋关节发育不良,最近总疼并且左腿明显细于右腿了! 我想问一下,这种情况是肌肉萎缩吗?置换术后会得到缓解吗?广东省中医院骨科黄永明:由于你的髋关节发育不良并出现骨关节炎的表现,由于疼痛患肢不最负重会出现患肢肌肉萎缩,这种情况叫费用性萎缩,行关节置换术后会恢复。患者:谢谢 黄大夫 先不手术的话会越来越严重吗?平时需要怎样的锻炼会好一些呢?还是尽快手术好一些呢?广东省中医院骨科黄永明:如果不行手术治疗,髋关节骨性关节炎的改变会进行性加重,髋关节会出现疼痛加重,行走困难,甚至会出现跛行。手术有利于提高你的生活质量,但也存在着人工关节翻修问题,需要你认真衡量。患者:嗯,对于此情况已基本了解,现在已影响了正常的行走,因为年龄的问题,最近正在为是否手术的问题犯愁,黄大夫!咱们临床上有二十多岁行髋关节置换术的吗?效果怎样?人工关节用的最长的大概是多少年?如果我现在做了的话,以后是不是还得做两三次。。。。广东省中医院骨科黄永明:人工关节置换现在在年龄方面的界限已经没有以前严格了,通常是说五十五以上为好,但现在普遍放宽到五十岁,但有一些患者因关节损伤太重,难以采取保守治疗,即使是二十岁以前也可以行手术治疗,我们有做好十八岁的患者。所以有一种说法是年龄不是界限。人工关节置换是一个比较成熟的技术,关节置换术后均有一个良好的效果,功能基本能达到正常要求。近年来人工技术发展很快,特别是解剖型假体,如颈保存,及人工关节材料发展,如陶瓷等,使人工关节置换在年青患者上使用成为可能,所以我们可以在二十岁患者上采用本技术,应用陶瓷技术后人工关节使用年限可能在二十年以上,也就是说你可能在五六十岁以后可能需要行关节翻修,但是关节的松动与首次置换的技术的非常大的关系,同时与工作,生活习惯有较大关系,所以你需要慎重考虑及选择。也欢迎你到广州来就治。患者:嗯 真诚的谢谢黄大夫的详细讲解,感觉的出您是一位责任心很强的医生!目前的状况的确挺影响心情、工作生活的,正考虑是否手术的问题。还有几个问题不太清楚:在咱们医院做全髋置换的话费用大概要多少呢?术后几天就可以下床功能训练了是吗?患肢费用性萎缩的症状多长时间才能恢复呢?对以后结婚生育方面有影响吗?存在遗传问题吗?广东省中医院骨科黄永明:全髋关节置换手术的费用与使用的金属、陶瓷材料相关,有国产与进口差别,选择不同价格差别也较大。进口一般金属对高交联塑料约3万元(材料费),陶瓷对高交联塑料约3.5万元,陶瓷对陶瓷约4.5万元,其他费用约1.5万元。手术后通常一周可下地活动,随着术后关节功能的恢复,患者萎缩也会渐渐缓解,但通常需要一年以上才能完全恢复。目前对人工关节材料金属对金属认为对结婚生育有影响,因此对未育患者建议不要使用金属对金属材料。人工关节置换不存在遗传问题。患者:考虑到以后的翻修术,一朋友建议我做髋关节表面置换,黄大夫,表面置换最好的材料是哪种?对以后的生育问题有影响吗?相对来说假肢的寿命会更长一些吗?N年后是不是还得行全髋关节置换?广东省中医院骨科黄永明:髋关节表面置换术对于髋关节发育不良是一个比较好的选择,但由于表面置换是属金属对金属界面,存在着金属磨损以后引起的金属离子反应,对于未婚未育目前认为应十分慎重。表面置换是尽可能的保留股骨头骨量,二次手术时可以行全髋关节置换术,使用年限与通常关节差不多。另外一种可以选择的是颈保留手术,也是尽可能保存了股骨颈的骨量,有利于二次手术。
股骨头坏死也是严重危害我国中青年患者健康的常见骨科疾患。我国每年的股骨头坏死新发病例在15万-20万之间,累积需治疗的病例在500万-750万之间。由于对中青年患者进行人工关节置换术后15年左右还必须进行第二次手术,因此治疗股骨头坏死最理想的方法是保存患者自身股骨头。四肢高能量创伤造成的严重的骨折,由于致伤时常伴有热损伤、软组织伤、以及继发的感染等特点,导致骨折端出现骨缺损、成骨活力低下发生骨不连。美国每年由于创伤造成的需要治疗的骨缺损维持在将近150,000例,我国也有大量的病例存在。根据统计,骨折患者5%-10%的病例可能会发生骨不连。骨不连和股骨头坏死的治疗效果和修复程度有较多的限制,仍是骨科临床的重大难题。这些患者极为痛苦,生活质量很低,增加政府和家庭的医疗费用,减少社会生产力。采用骨组织工程学的方法,可以提高这些患者的治疗效果,骨髓干细胞可能是有效治疗本病的方法之一,我院已成立了干细胞治疗中心,具有全套细胞培养、检测及植入设备,已在临床在应用,取得了一定的疗效。股骨头坏死干细胞移植手术适应症:I~II期,部分Ⅲ期的股骨头坏死患者。早期病例一般应为股骨头外形完好的早期病例,应为I期、 II期病例。III期病例由于有股骨头的塌陷,应慎重选择。骨不连干细胞移植手术适应症:(1)内固定术后内固定物未完全失效且骨折对位良好。(2)非感染因素所致的。(3)骨折间隙不大于5毫米。(4)均无高血压、糖尿病、营养不良等慢性病史。(5)符合骨折延迟愈合、或骨不连标准。欢迎有兴趣的患者来资料、治疗。